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サービス付き高齢者向け住宅
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入 居 申 込 書 受付

 

ご入居される方ふりがな  
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生年月日  
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介護度
居宅介護支援事業所   ケアマネ  
かかりつけ医療機関   主治医  
見学に
来られた方
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生年月日  
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続柄   職業  
連絡のつく時間帯  

備考 

※個人情報保護に関する法律ならび関連する法令を遵守いたします。

※お預かりした個人情報を本利用目的以外に使用することはございません。

※本申込書の提出が入居の決定ではございません。


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